84 文 献BZG00013000_A_01_03.pdf （PMDA文書．2022/7/11アクセス） 10） Leder SB: Incidence and type of aspiration in acute care patients requiring mechanical ventilation via a new tracheotomy. Chest 122：1721-1726, 2002. 11） 脇坂晃子，中村奈美，■ 隆範・他：低定量自動吸引器を導入した重症心身障害者および神経筋疾患患者7例の検討．脳と発達48：288-290，2016． 12） 内野哲哉，野口隆之：気管切開の適応と方法．人工呼吸26：50-61，2009． 13） 田野吉彦，松島敏春，小橋吉博・他：長期気管切開患者の気道細菌叢―殊に緑膿菌気道定着について―．日胸疾会誌32：146-151，1994． 14） 医療事故調査・支援センター 一般社団法人日本医療安全調査機構：医療事故の再発防止に向けた提言 第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析．2018． 2） 塚原清彰：気管切開チューブを巡る医療事故．耳鼻咽喉科1：836-841，2022． 3） 医療事故調査・支援センター 一般社団法人日本医療安全調査機構：医療事故の再発防止に向けた提言 第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析．2018． 4） 中村俊介：苦痛緩和を目的に気管切開を行ったが，チューブトラブルによって死に至った認知症の一例．賠償科学44：4-7，2016． 5） 高橋織志，金武 潤，須藤 円・他：気管切開の翌日に呼吸不全をきたした死亡例．法医学の実際と研究51：189-194，2008． 6） 水澤郁文，加藤菜穂，中村雅英・他：気管切開後のカニューレ逸脱による死亡2例．法医学の実際と研究51：177-181，2008． 7） 尾崎孝平，金橋麻奈美，清水弘美・他：気管切開チューブ交換時に発生したトラブルで死亡した症例．呼吸器ケア5：322-330，2007． 8） National confidential enquiry into patient outcome and death: Tracheostomy care: On the right trach? 13 June 2014. https://www.ncepod.org.uk/2014tc.html （2022/7/10アクセス）． 9） Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy: Standards and guidelines. https://www.semanticscholar.org/paper/Standards-for-the-care-of-adult- patients-with-a-and-Bodenham-Bell/c8b6a451283360197389b718cd219b3a14ff3acb （2022/7/ 10アクセス）． 10） 医療事故調査・支援センター 一般社団法人日本医療安全調査機構：医療事故の再発防止に向けた提言 第7号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析．2019． 11） 奥谷圭介：呼吸回路の接続間違い．呼吸器ケア10：792，2012． 12） 浜田誠二郎，坂下智博，本間明宏・他：人工血管置換・大胸筋皮弁再建によっても救命しえなかった気管腕頭動脈瘻の1例．頭頸部外科25：241-245，2015． 13） 秋月 光，堀江弘夢，石黒眞吾：気管切開後に発症した気管腕頭動脈瘻の1救命例．日血外会誌26：179-183，2017． 14） 下地光好，赤崎 満，玉城 守・他：長期生存が得られた気管腕頭動脈瘻の1手術例．日血外会誌14：39-43，2005． 15） 石川雅士：気管切開術後の気管・腕頭動脈瘻が死亡原因となった一例．沖縄赤十字病院医学雑誌21：33，2016． 16） 兼子 稔，郷 一知，稲葉雅史・他：気管腕頭動脈瘻の1救命例．日血外会誌8：511-515，1998． 17） 益田宗幸：気管腕頭動脈瘻の発生機序と対策．JOHNS 36：191-193，2020．付1．気管カニューレ関連の事故からの教訓 1） 日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）：医療事故調査制度について．https://www.medsafe.or.jp/modules/about/index.php?content_id=24 （2022/7/3アクセス）
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